산정특례 대상질병 코드
산정특례 대상질병은 암·희귀질환·중증난치질환·중증치매·중증화상·결핵·심장·뇌혈관질환 등이며, 질환별 상병코드는 국민건강보험공단 안내 자료에서 확인합니다. 본인부담률은 암 5%, 희귀·중증난치질환 10%, 결핵은 면제이고 확진일부터 30일 안에 신청하면 확진일부터 적용됩니다.
큰 병을 진단받고 나면 치료비 걱정이 가장 먼저 듭니다. 내 병이 산정특례 대상인지, 코드는 어디서 보는지, 어디에 신청하는지 쉬운 말로 차례대로 풀어 드립니다. 금액과 기간은 국민건강보험공단 안내 기준이며, 궁금한 점은 공단 고객센터 1577-1000으로 물어보세요.
산정특례 뜻과 대상 질환
산정특례는 암이나 희귀질환처럼 치료비가 많이 드는 병에 걸렸을 때, 병원비 중 내가 직접 내는 비율을 크게 낮춰 주는 건강보험 제도입니다.
내가 직접 내는 비율을 본인부담률이라고 합니다. 산정특례에 등록되면 해당 질환 진료에 낮은 본인부담률이 적용됩니다. 대상 질환과 신청 방식은 아래 표와 같습니다.
| 질환군 | 신청 방식 |
|---|---|
| 암·희귀질환·중증난치질환 | 확진 후 등록 신청 |
| 중증치매·중증화상 | 등록 후 적용, 기간이 끝나면 재등록 |
| 뇌혈관질환·심장질환 | 별도 등록 없이 병원의 진료비 청구로 적용 |
| 결핵 | 질병관리청에 결핵환자 신고를 먼저 한 뒤 적용 |
등록은 병원에서 받은 신청서를 공단이나 병원에 내서 제도 대상으로 이름을 올리는 절차입니다. 암·희귀질환·중증난치질환·중증치매·중증화상은 이 등록을 해야 혜택이 시작됩니다.
뇌혈관질환과 심장질환은 따로 등록하지 않아도 됩니다. 병원이 진료비를 청구할 때 대상 상병이면 자동으로 적용되므로, 입원이나 수술을 앞두고 있다면 병원 원무과에 적용 여부를 물어보면 됩니다.
산정특례는 등록한 질환과 의학적으로 관계가 분명한 합병증 진료까지 적용됩니다. 다만 어떤 진료가 합병증에 해당하는지는 병원마다 판단이 다를 수 있으니, 진료비 계산서를 받을 때 확인하세요. 제도의 근거는 국민건강보험법 제44조와 같은 법 시행령에 있습니다.
질환별 본인부담률과 적용기간
본인부담률은 암·중증화상·뇌혈관질환·심장질환이 5%, 희귀질환·중증난치질환·중증치매가 10%이고, 결핵은 본인부담이 면제됩니다.
| 질환 | 본인부담률 | 적용기간 |
|---|---|---|
| 암 | 5% | 확진일부터 5년 |
| 희귀질환 | 10% | 등록일부터 5년(상세불명희귀질환은 1년) |
| 중증난치질환 | 10% | 등록일부터 5년 |
| 중증치매 | 10% | V800은 5년, V810은 연 60일 |
| 중증화상 | 5% | 적용일부터 1년 |
| 뇌혈관질환 | 5% | 최대 30일 |
| 심장질환 | 5% | 최대 30일(복잡 선천성 심기형질환·심장이식은 최대 60일) |
| 결핵(V000) | 면제 | 시작일부터 치료결과 보고상 종료일까지 |
적용기간은 낮은 본인부담률을 받을 수 있는 기간을 말합니다. 기간이 끝나면 혜택도 끝나므로 질환별 기간을 꼭 기억해 두세요.
- 암은 확진일부터 5년 동안 5%가 적용됩니다.
- 희귀질환과 중증난치질환은 등록일부터 5년입니다. 병명이 정확히 정해지지 않은 상세불명희귀질환은 1년입니다.
- 중증치매는 V800이 5년이고, V810은 연 60일입니다. 요건을 채우면 60일이 추가되어 최대 120일까지 적용됩니다.
- 중증화상은 적용일부터 1년입니다.
- 뇌혈관질환과 심장질환은 최대 30일이고, 복잡 선천성 심기형질환과 심장이식은 최대 60일입니다.
결핵은 산정특례를 시작한 날부터 치료 결과 보고에 적힌 종료일까지 적용됩니다. 잠복결핵감염(V010)은 1년이며, 의사가 필요하다고 판단하면 6개월을 더 연장할 수 있습니다.
인간면역결핍바이러스 질환(B20~B24)은 중증난치질환 등록 대상에서 빠져 있습니다. 같은 병이라도 코드에 따라 대상이 달라질 수 있으니 다음 구간의 코드 확인법을 함께 보세요.
상병코드 확인하는 방법
산정특례 대상질병 코드는 국민건강보험공단 안내의 별첨 자료에서 내 병의 상병명과 코드를 찾아 대조해 확인합니다.
상병코드는 병마다 붙는 분류 번호입니다. 알파벳 한 글자와 숫자로 이루어져 있고, 병원 진료 기록에 병명과 함께 적혀 있습니다. 질환군별로 확인할 자료가 나뉘어 있습니다.
| 질환군 | 공단 별첨 자료 | 코드 안내 |
|---|---|---|
| 암 | 별첨4 | C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48 |
| 뇌혈관질환 | 별첨1 | 별첨 표에서 상병명 대조 |
| 심장질환 | 별첨2 | 별첨 표에서 상병명 대조 |
| 중증화상 | 별첨3 | 별첨 표에서 상병명 대조 |
| 희귀질환 | 별첨5~7 | 별첨 표에서 상병명 대조 |
| 중증난치질환 | 별첨8~9 | B20~B24는 제외 |
| 결핵 | 별첨10 | V000 결핵, V010 잠복결핵감염 |
중증치매는 V800과 V810으로 나뉘며, 기간 기준이 다르다는 점은 앞에서 설명했습니다. 암은 C로 시작하는 C00~C97 외에 D00~D09, D32~D33, D37~D48 상병도 대상에 포함됩니다.
코드를 확인하는 순서는 다음과 같습니다.
- 진료받는 병원에 내 병의 상병명과 코드를 물어봅니다.
- 내 병이 암·희귀질환·뇌혈관질환 등 어느 질환군인지 찾습니다.
- 공단 안내의 해당 별첨 자료에서 상병명과 코드를 비교합니다.
- 비슷한 이름이 많아 헷갈리면 공단 고객센터 1577-1000에 전화해 확인합니다.
병명이 비슷해도 코드가 다르면 대상이 아닐 수 있습니다. 반대로 코드가 별첨 표에 있어도 의사의 확진이 있어야 등록할 수 있으니, 코드만 보고 혼자 결론 내지 말고 병원과 함께 확인하세요.
확진 후 신청 기한과 적용일
암·희귀질환·중증난치질환은 확진일부터 30일(토요일·공휴일 포함) 안에 신청하면 확진일부터, 30일이 지나 신청하면 신청한 날부터 적용됩니다.
| 신청 시점 | 적용 시작일 |
|---|---|
| 확진일부터 30일 이내 | 확진일부터 |
| 30일이 지난 뒤 | 신청한 날부터 |
30일은 평일만 세지 않고 토요일과 공휴일도 모두 날짜에 넣어서 셉니다. 확진을 받은 날짜는 진단서나 진료 기록에 적혀 있으니, 병원에서 확진받은 날을 정확히 확인하고 달력에 30일째 되는 날을 표시해 두세요.
기한 안에 신청하면 확진일부터 낮은 본인부담률을 적용받을 수 있어 유리합니다. 입원이나 수술 일정이 급하다면 병원 원무과에서 신청서를 받는 것부터 먼저 하시기 바랍니다.
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- 암·희귀질환·중증난치질환은 확진일부터 30일 기준을 따릅니다.
- 뇌혈관질환과 심장질환은 별도 등록이 없으므로 병원이 진료비를 청구할 때 적용됩니다.
- 결핵은 질병관리청에 결핵환자 신고를 먼저 해야 산정특례가 시작됩니다.
신청 방법과 재등록 시기
산정특례 등록은 의사가 확진하면 병원에 있는 「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성해 공단 지사 또는 병원(EDI 대행)에 내고, 결과는 이메일이나 알림톡으로 받습니다.
신청 순서는 다음과 같습니다.
- 병원에서 의사에게 확진을 받습니다.
- 병원에 비치된 「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성합니다.
- 공단 지사에 직접 내거나, 병원에 부탁해 대행 신청합니다.
- 등록 결과를 이메일이나 알림톡으로 안내받습니다.
EDI 대행은 병원(요양기관)이 전산으로 대신 신청해 주는 방법입니다. 몸이 불편하면 병원에 대행을 부탁하는 편이 편하고, 직접 하고 싶다면 가까운 공단 지사에 방문하거나 1577-1000으로 문의하세요.
적용기간이 끝나기 전에 계속 혜택을 받으려면 재등록을 해야 합니다. 재등록은 이미 등록한 분이 기간을 이어 가기 위해 다시 신청하는 절차입니다.
| 질환 | 재등록 시기 | 참고 |
|---|---|---|
| 암 | 종료 3개월 전부터 | 잔존·전이암이 있고 항암치료를 계속 받는 경우 |
| 희귀질환 | 종료 3개월 전부터 | 신청일 기준 1년 이내 검사기록 인정(유전자 검사 제외) |
| 중증치매 | 종료 3개월 전부터 | V810은 요건을 채우면 최대 120일 |
| 중증화상 | 공단 지사 직접 신청 | 요양기관 대행 불가 |
중증화상은 재등록이나 등록 이력이 있으면 공단 지사에 직접 신청해야 하고 병원 대행이 되지 않습니다. 끝나는 날짜를 놓치지 않도록 적용기간 종료일은 휴대전화 일정에 미리 적어 두면 좋습니다.
산정특례 자주 묻는 질문
산정특례 대상질병 코드는 어디서 확인하나요?
국민건강보험공단 안내의 별첨 자료에서 확인합니다. 암은 별첨4, 뇌혈관질환은 별첨1, 심장질환은 별첨2, 중증화상은 별첨3, 희귀질환은 별첨5~7, 중증난치질환은 별첨8~9, 결핵은 별첨10입니다. 내 병의 코드는 진료받는 병원에서 물어보세요.
신청을 30일 넘겨서 하면 어떻게 되나요?
암·희귀질환·중증난치질환은 30일이 지난 뒤 신청하면 신청한 날부터 적용됩니다. 확진일부터 적용받으려면 토요일과 공휴일을 포함한 30일 안에 신청해야 합니다.
뇌혈관질환과 심장질환도 따로 등록해야 하나요?
따로 등록하지 않아도 됩니다. 병원이 요양급여비를 청구할 때 대상 상병이면 적용되며, 본인부담률은 5%이고 기간은 최대 30일입니다. 복잡 선천성 심기형질환과 심장이식은 최대 60일입니다.
합병증으로 받는 진료도 산정특례가 적용되나요?
공단 안내에 따르면 등록한 질환과 의학적 관계가 분명한 합병증까지 적용됩니다. 어떤 진료가 해당되는지는 병원에 먼저 물어보는 것이 정확합니다.
어디로 문의하면 되나요?
국민건강보험공단 고객센터 1577-1000으로 전화하거나 가까운 공단 지사를 방문하세요. 병원 원무과에서도 신청서와 신청 방법을 안내받을 수 있습니다.
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출처
- 국민건강보험공단 정책센터 산정특례 안내 — 질환별 본인부담률·적용기간·재등록·신청 방법·30일 기준·상병코드 확인 자료
- 국민건강보험공단 산정특례 제도 안내 — 국민건강보험법 제44조 근거 본인부담률, 암 상병코드 범위, 등록 신청서
- 국민건강보험공단 기관지 산정특례 안내 — 합병증 적용 범위, 신청 절차, 고객센터 1577-1000
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