본인부담상한제 소득분위
본인부담상한제 소득분위는 연평균 건강보험료를 기준으로 나뉘며, 2026년 진료분 연간 상한액은 1분위 90만원부터 10분위 843만원까지입니다. 상한액을 넘게 낸 의료비는 국민건강보험공단 안내문에 따라 신청하면 돌려받을 수 있습니다.
병원과 약국을 여러 곳 다니다 보면 한 해 의료비가 생각보다 많이 쌓입니다. 내가 어느 분위에 들어가는지, 상한액이 얼마인지 알아야 돌려받을 돈이 있는지 가늠할 수 있습니다. 분위 기준부터 상한액, 신청 방법까지 차례대로 풀어 드립니다.
소득분위 기준과 보험료 구간
본인부담상한제 소득분위는 연평균 건강보험료 수준을 저소득에서 고소득 순서로 나눈 것으로, 1분위가 가장 낮고 10분위가 가장 높습니다.
본인부담상한제란 1년 동안 건강보험이 적용되는 진료에서 환자가 낸 본인일부부담금(진료비 중 환자가 직접 내는 몫)이 개인별 상한액을 넘으면, 넘은 금액을 돌려주는 제도입니다. 개인별 상한액은 이 분위에 따라 정해집니다.
아래 표는 2025년 진료분 기준 직장가입자의 월별 기준보험료 구간입니다. 내 월 건강보험료가 어느 줄에 들어가는지 보면 대략의 분위를 짐작할 수 있습니다.
| 분위 | 월 기준보험료(직장가입자) |
|---|---|
| 1분위 | 57,790원 이하 |
| 2~3분위 | 57,790원 초과 86,290원 이하 |
| 4~5분위 | 86,290원 초과 114,100원 이하 |
| 6~7분위 | 114,100원 초과 163,860원 이하 |
| 8분위 | 163,860원 초과 206,620원 이하 |
| 9분위 | 206,620원 초과 282,570원 이하 |
| 10분위 | 282,570원 초과 |
지역가입자는 기준 금액이 달라 구간 표가 따로 있습니다. 또 보건복지부가 2026년 5월 21일부터 6월 10일까지 기준보험료 고시 개정안을 행정예고해, 2026년 진료분 구간은 위 표와 다를 수 있습니다.
연도별 분위 보험료 구간은 국민건강보험공단 안내 페이지에서 볼 수 있습니다. 내 소득분위가 궁금하면 공단(1577-1000)에 문의하세요.
분위별 연간 상한액
2026년 진료분 연간 본인부담상한액은 1분위 90만원부터 10분위 843만원까지 일곱 구간으로 나뉩니다.
이 금액은 국민건강보험공단 안내의 진료연도별 표 기준입니다. 같은 해 1월 1일부터 12월 31일까지 병원·의원·약국에서 낸 본인일부부담금을 합쳐서 상한액과 비교합니다.
| 분위 | 2026년 진료분 | 2025년 진료분 |
|---|---|---|
| 1분위 | 90만원 | 89만원 |
| 2~3분위 | 112만원 | 110만원 |
| 4~5분위 | 173만원 | 170만원 |
| 6~7분위 | 326만원 | 320만원 |
| 8분위 | 446만원 | 437만원 |
| 9분위 | 536만원 | 525만원 |
| 10분위 | 843만원 | 826만원 |
2025년 진료분 상한액은 2026년 8월 정산에 적용됐습니다. 2026년에 낸 의료비는 2026년 진료분 열의 금액이 기준입니다. 두 해를 견주면 1분위는 1만원, 10분위는 17만원 올랐습니다.
예를 들어 2026년 진료분 4~5분위 상한액은 173만원입니다. 상한액에 포함되는 본인일부부담금이 한 해 동안 180만원이었다면, 173만원을 넘은 7만원이 돌려받을 금액이 됩니다.
요양병원 120일 초과 입원 상한액
요양병원에 120일을 넘겨 입원하면 일반 상한액보다 높은 금액이 적용되며, 2026년 진료분은 1분위 143만원부터 10분위 1,096만원까지입니다.
| 분위 | 2026년 진료분 | 2025년 진료분 |
|---|---|---|
| 1분위 | 143만원 | 141만원 |
| 2~3분위 | 181만원 | 178만원 |
| 4~5분위 | 245만원 | 240만원 |
| 6~7분위 | 404만원 | 396만원 |
| 8분위 | 580만원 | 569만원 |
| 9분위 | 698만원 | 684만원 |
| 10분위 | 1,096만원 | 1,074만원 |
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사전급여와 사후환급 차이
사전급여는 같은 요양기관에서 낸 금액이 최고상한액을 넘을 때 공단이 병원에 초과분을 주는 방식이고, 사후환급은 여러 곳에서 낸 합계가 내 상한액을 넘을 때 환자에게 돌려주는 방식입니다.
사전급여는 같은 요양기관에서 1년 동안 낸 본인일부부담금이 최고상한액을 넘을 때 적용됩니다. 2026년 최고상한액은 843만원이고, 넘은 금액은 공단이 요양기관에 지급합니다.
요양병원은 2020년 1월 1일부터 사전급여 적용에서 빠졌습니다. 요양병원에서 낸 금액은 사후환급으로 살펴봅니다.
사후환급은 한 해 동안 여러 병·의원·약국에서 낸 본인일부부담금을 합친 금액이 내 상한액을 넘을 때, 넘은 금액을 환자에게 직접 지급하는 방식입니다. 사전급여로 이미 처리된 금액은 사후환급에서 빠집니다.
| 구분 | 적용 기준 | 누구에게 지급하나 |
|---|---|---|
| 사전급여 | 같은 요양기관 연간 합계가 최고상한액(2026년 843만원) 초과 | 초과분을 요양기관에 지급 |
| 사후환급 | 여러 병·의원·약국 연간 합계가 개인별 상한액 초과 | 초과액을 환자에게 직접 지급 |
환급 신청 방법
상한액을 넘긴 분에게는 국민건강보험공단이 지급신청서가 들어 있는 안내문을 보내며, 안내문을 받은 뒤 신청하면 됩니다.
신청은 다음 여섯 가지 방법 가운데 편한 것을 고르면 됩니다. 인터넷이 어려운 분은 전화나 방문, 우편으로도 할 수 있습니다.
- 국민건강보험공단 누리집에서 신청합니다.
- 건강보험25시(모바일 앱)에서 신청합니다.
- 전화 1577-1000으로 문의해 신청합니다.
- 가까운 공단 지사를 직접 찾아가 신청합니다.
- 안내문의 지급신청서를 작성해 팩스로 보냅니다.
- 지급신청서를 작성해 우편으로 보냅니다.
2026년 8월 정산을 보면, 지급동의계좌(환급금을 받을 계좌를 미리 공단에 알려 둔 것)를 신청한 131만 2,819명(58%)은 별도 신청 없이 9월 2일부터 순서대로 지급받았습니다. 나머지 분은 8월 31일부터 발송된 안내문으로 개인별로 신청했습니다.
안내문이 오지 않았거나 신청 방법이 어렵다면 공단(1577-1000)이나 가까운 지사에 문의하세요.
상한액 계산 제외 항목
비급여, 선별급여, 전액본인부담금, 임플란트처럼 상한액 계산에 넣지 않는 진료비가 있습니다.
비급여는 건강보험이 적용되지 않아 환자가 전액 부담하는 진료를 말합니다. 병원비 영수증에 이런 항목이 많으면 총액이 커 보여도 상한액 계산에 들어가는 금액은 적을 수 있습니다.
- 비급여, 선별급여, 전액본인부담금
- 임플란트
- 상급병실(2~3인실) 입원료
- 추나요법 본인일부부담금
- 상급종합병원 외래 경증질환 진료분
- 국가·지자체가 지원한 의료비 금액
경증응급·비응급 환자의 응급실 진료에 본인부담률 90%가 적용된 건도 계산에서 빠집니다. 연간 외래 이용이 365회를 넘는 과다의료이용자에게 90%가 적용된 건도 마찬가지입니다.
제외 항목을 뺀 금액만 합산되므로 영수증 총액보다 계산 금액이 적을 수 있습니다. 내 의료비 중 어디까지 포함되는지 궁금하면 공단(1577-1000)에 문의하세요.
본인부담상한제 자주 묻는 질문
본인부담상한제 소득분위와 환급을 두고 자주 나오는 질문을 모았습니다.
내 소득분위는 어디에서 알 수 있나요?
소득분위는 연평균 건강보험료로 정해지며, 연도별 구간은 국민건강보험공단 안내 페이지에서 볼 수 있습니다. 내 분위가 궁금하면 공단(1577-1000)에 문의하세요.
같은 병원에서 상한액을 넘으면 어떻게 되나요?
같은 요양기관에서 연간 본인일부부담금이 최고상한액(2026년 843만원)을 넘으면 초과분을 공단이 요양기관에 지급하는 사전급여가 적용됩니다.
요양병원에서도 사전급여가 적용되나요?
아니요. 요양병원은 2020년 1월 1일부터 사전급여 적용에서 빠졌습니다.
상한액을 넘으면 바로 돌려받나요?
공단이 안내문을 보낸 뒤 신청을 받는 것이 기본입니다. 다만 기준보험료가 정해지기 전이라도 연간 누적 본인일부부담금이 최고상한액을 넘는 것을 공단이 확인하면 매월 초과액을 계산해 지급합니다. 2026년 기준 요양병원 120일 초과 입원자의 최고상한액은 1,096만원입니다.
비급여 진료비도 상한액에 들어가나요?
아니요. 비급여, 선별급여, 전액본인부담금, 임플란트 등은 상한액 계산에서 제외됩니다.
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출처
- 국민건강보험공단 본인부담상한제 안내 — 2026년 분위별 상한액, 요양병원 120일 초과 상한액, 사전급여·사후환급, 신청 방법, 계산 제외 항목
- 보건복지부 보도자료(2026.8.28) — 2025년 진료분 상한액과 기준보험료 구간, 안내문 발송·자동 지급 일정
- 국민건강보험공단 소득분위 기준 안내 — 연평균 건강보험료 분위 기준
- 보건복지부 기준보험료 고시 개정 행정예고 — 2026년 5월 21일~6월 10일 개정안
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